Хроническая сердечная недостаточность

ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

  • I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.  Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .
  • II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.
  • III. Конечная стадия развития заболевания с признаками недостаточности обоих желудочков. На фоне венозного застоя в обоих кругах кровообращения проявляется тяжелая гипоксия органов и тканей. Развивается полиорганная недостаточность, сильная отечность, включая асцит, гидроторакс.  Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Диагностика ХСН

Пациентам с ХСН нужно сдать общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (почечные, печеночные пробы, уровень глюкозы, электролитный состав, липидограмму, белковые фракции).

Среди специфических лабораторных тестов пациентам с подозрением на ХСН проводят определение мозгового натрийуретического пептида (BNP). Это вещество считается маркером диагностики СН, поскольку выделяется в большей степени в случае перегрузки желудочков сердца. Особенно повышен уровень BNP у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, а его концентрация увеличивается с повышением класса ХСН. По этому показателю можно определить тяжесть ХСН, прогнозировать течение заболевания, оценивать эффективность лечения.

Дополнительные методы диагностики (исследование уровня гормонов, УЗИ щитовидной железы, определение функции внешнего дыхания и др.) назначают в случае подозрения на патологии других органов и систем организма.

В некоторых случаях для определения ХСН достаточно только клинической оценки пациента: наличие хронической патологии сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности кровообращения считаются основанием для постановки диагноза. В начале заболевания изменения могут быть не настолько очевидны, поэтому врачи назначают ряд дополнительных методов исследования.

Критерии постановки диагноза ХСН включают в себя характерные жалобы пациента, клинические признаки и результаты дополнительных методов исследования.

Основной план диагностики пациентов с подозрением на ХСН включает в себя:

  • ЭКГ;
  • рентгенографию органов грудной клетки;
  • УЗИ сердца — эхокардиографию;
  • общие и специфические лабораторные тесты;
  • дополнительные инструментальные методы исследования.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография — обязательный этап диагностики для всех пациентов с подозрением на сердечную патологию (рис. 3). Результаты ЭКГ не могут достоверно подтвердить ХСН, но существуют признаки, которые косвенно указывают на высокую вероятность формирования сердечной недостаточности. К ним относятся:

  • тахикардия — учащенное сердцебиение;
  • тахиаритмия — учащенное сердцебиение и неритмичная работа сердца;
  • гипертрофия миокарда левого желудочка вследствие перегрузки камеры;
  • изменения в связи с перенесенным ранее инфарктом;
  • нарушения сердечной проводимости.

ЭКГ позволяет выявить причину ХСН и назначить соответствующее лечение патологии.

Рентгенография

На рентгенограмме органов грудной клетки особое внимание уделяют размерам сердца и состоянию легких. Основные признаки ХСН на рентгеновских снимках:

Основные признаки ХСН на рентгеновских снимках:

  • увеличение камер сердца — расширение его тени;
  • жидкость в плевральной полости (между слоями ткани, которая окружает легкие);
  • проявления венозного застоя в верхних отделах легких.

Рентгенография позволяет отличить сердечные болезни от патологий легких (пневмоний, ХОБЛ, онкологических заболеваний).

УЗИ сердца (Эхо-ЭКГ)

УЗИ сердца (Эхо-КГ) — метод исследования, который помогает оценить функцию сердца. Именно по результатам эхокардиографии устанавливают значение фракции выброса, определяют функцию клапанного аппарата, подвижность стенок камер сердца. Также на УЗИ можно обнаружить гидроперикард — патологическое скопление жидкости в перикардиальной полости, кальцификаты, опухоли и другие образования в сердце. Благодаря цветному исследованию (допплерографии) врач функциональной диагностики может оценить направление движения крови и выявить пороки сердца.

Дополнительные инструментальные методы исследования

Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) помогают установить функциональный класс сердечной недостаточности.

В некоторых случаях пациентам с ХСН необходимо провести КТ-коронарографию — это исследование показано пациентам с подозрением на ИБС.

Редкие инструментальные методы диагностики при хронической сердечной недостаточности — это МРТ (магнитно-резонансная томография) и радиоизотопное сканирование, а также биопсия эндокарда. Необходимость проведения этих диагностических процедур определяет врач в индивидуальном порядке для каждого пациента с ХСН.

Причины хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность в хроническом варианте может быть следствием множества патологий. В России наиболее частыми причинами развития ХСН считаются:

  • гипертоническая болезнь;
  • ишемическая болезнь сердца (ИБС);
  • инфаркт миокарда;
  • сахарный диабет;
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • нарушения кровообращения в структурах головного мозга (инсульты).

Менее распространенные причины ХСН — анемия, пороки сердца, миокардиты и другие инфекционно-воспалительные сердечные заболевания, развитие в сердце опухолей, токсические повреждения сердца.

Разные факторы поражения сердца приводят к различным формам ХСН:

  • Причины систолической ХСН — это ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая гипертония, пороки клапанов сердца, приобретенные патологии сердечной мышцы. Такие состояния приводят к снижению объема крови, который сердце успевает прокачать за 1 минуту. Это вызывает ответную реакцию в виде сужения сосудов, задержки жидкости в организме, расширения полости левого желудочка и нарушения его функции.
  • Причины диастолической ХСН — это артериальная гипертензия, ожирение, анемии, ХОБЛ, хроническая болезнь почек, кардиомиопатии в виде расширения или сужения полостей сердца, сдавление миокарда в связи с . К развитию ХСН с сохраненной способностью ЛЖ может привести сахарный диабет, ожирение, другие виды нарушения обмена веществ.

Кроме того, причинами хронической сердечной недостаточности могут быть:

  • беременность;
  • избыточная функция щитовидной железы — гипертиреоз;
  • тяжелый цирроз печени;
  • другие хронические болезни легких с развитием легочной недостаточности;
  • некоторые заболевания системы кровообращения;
  • патологии обмена веществ.

Патологии сердечно-сосудистой и других систем организма могут приводить к декомпенсации ХСН с развитием признаков острой сердечной недостаточности.

К причинам обострения ХСН относят:

  • ишемическую болезнь сердца (такие состояния, как стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда);
  • аритмии (тяжелые формы нарушения ритма, например, фибрилляция предсердий);
  • тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА);
  • патологии щитовидной железы;
  • почечную недостаточность;
  • несоблюдение диеты — избыток соли или жидкости;
  • кардиотоксическое действие химических веществ, включая алкоголь и наркотики;
  • отказ от приема лекарственных средств.

Что такое «сердечная недостаточность»?

Сердечная недостаточность (СН) — исход многих сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых в мире продолжает лидировать. Не следует путать СН и остановку сердца. При сердечной недостаточности сердце продолжает биться, но неспособно обеспечивать органы и ткани достаточным количеством крови. Из-за этого снижается насыщение их кислородом и возникает застой крови в капиллярах венозного русла.

Риски развития сердечной недостаточности увеличиваются с возрастом, но в то же время в России каждый четвертый пациент с сердечной недостаточностью моложе 60 лет.

Чем опасна сердечная недостаточность

При сердечной недостаточности могут развиться вторичные изменения в любых органах: самом сердце, легких, кишечнике, почках.

Особенно чувствительны к нехватке кислорода и недостаточному кровоснабжению головной мозг и сердечная мышца. При этом могут развиться инфаркты сердца и головного мозга (инсульты).

Сердечная недостаточность часто становится непосредственной причиной смерти и исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний, может протекать годами и десятилетиями, а при адекватном лечении быть обратимой.

Механизм развития ХСН

Все механизмы формирования ХСН можно разделить на две группы:

  • увеличение нагрузки на сердце;
  • нарушение способности сердца выполнять свою привычную работу.

Часто эти события представляют собой причинно-следственную связь. Повышение нагрузки становится причиной увеличения интенсивности сокращения сердца, потребности сердечной мышцы в кислороде, а мышечных волокон сердца – в объеме. Чтобы обеспечить движение крови по сосудам малого и большого кругов кровообращения, сердце работает на грани своих возможностей.

Большое значение в формировании систолической ХСН играет систолическая дисфункция — снижение способности сердца эффективно сокращаться. Левый желудочек при этом сокращается недостаточно: кровь попадает в аорту не в полном объеме и частично остается в камере сердца. Это приводит к увеличению камеры сердца во время расслабления органа, нарастанию нагрузки на желудочек и ослаблению сердечной мышцы. 

При диастолической ХСН ухудшается кровенаполнение ЛЖ. Это приводит к повышению давления в соответствующем предсердии и застойным явлениям в легких (рис. 1).

Главным звеном патогенеза СН считается нарушение насосной функции сердца с последующими нарушениями кровообращения. Мобилизация компенсаторных возможностей сердца до определенного момента обеспечивает нормализацию кровообращения на ранних стадиях ХСН.

В дальнейшем прогрессировании патологии важную роль играет воздействие специфических биологически активных агентов на ткани организма, а также неадекватный иммунный ответ и развитие хронического системного воспаления. В связи с неэффективным кровообращением нарушаются функции других органов, в том числе почек — развивается хроническая почечная недостаточность.

Скорость ухудшения состояния при ХСН зависит от особенностей организма и времени, в течение которого он сможет компенсировать нарушения сердечной деятельности.

Виды сердечной недостаточности

В зависимости от преобладания нарушений определенных функций сердца сердечная недостаточность бывает систолическая и диастолическая (рис. 5).

Систола — это сокращение камер сердца, диастола — расслабление. При систолической недостаточности нарушается сократимость левого желудочка и фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не превышает 50% от необходимого объема. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови. При диастолическом типе СН страдает наполнение желудочков во время расслабления — диастолы, фракция выброса желудочков при этом не страдает, но развиваются застойные явления в малом или большом кругах кровообращения, в отдельных случаях — в обоих. Перекачиваемой крови становится меньше из-за недостаточного кровенаполнения желудочков.

По месту возникновения СН бывает право- и левожелудочковая, а также тотальная.

Правожелудочковая недостаточность развивается при перегрузках правых отделов сердца. Чаще всего виной тому служат:

  • пороки клапана легочной артерии и трикуспидального клапана, расположенного между правым предсердием и правым желудочком;
  • хронические бронхолегочные болезни, острая пневмония, затяжной приступе бронхиальной астмы;
  • перикардиты;
  • выраженное ожирение.

В результате нарушается насосная функция правого желудочка, который качает венозную кровь в легкие, возникает застой венозной крови в большом круге кровообращения. Поэтому люди с правожелудочковой СН мучаются от отеков — кровь создает слишком большое давление в их венах, и жидкая составляющая крови вытесняется в ткани.

Левожелудочковая недостаточность характеризуется снижением объема выброса крови левым желудочком в аорту. Вместо этого кровь скапливается в сосудах легких, вызывая одышку и препятствуя дыханию. Развивается такая патология при гипертонии, инфаркте миокарда, пороках аортального и митрального клапанов, миокардитах и кардиомиопатиях.

Тотальная сердечная недостаточность характеризуется перегрузкой правого и левого отделов сердца.

В зависимости от сроков формирования и необходимости экстренной помощи сердечная недостаточность может быть острой и хронической.

Острая сердечная недостаточность

Острая СН — это резкое снижение сократительной способности левого или правого желудочка. Требует экстренной помощи и госпитализации в стационар.

Основные причины острой левожелудочковой недостаточности:

  • инфаркт миокарда;
  • пароксизмальные нарушения сердечного ритма;
  • гипертонический криз;
  • декомпенсация митральных и аортальных пороков сердца.

При острой левожелудочковой недостаточности застой в малом круге такой, что жидкая часть крови может попадать в воздушные ячейки легких с формированием отека легких. Это сопровождается появлением розовой пенистой мокроты в сочетании с резкой одышкой. Поэтому такое состояние называют еще «сердечной астмой».

Крайняя степень острой левожелудочковой СН — кардиогенный шок с падением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. При таком состоянии возникает резкое нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, появляется риск летального исхода.

Острая правожелудочковая недостаточность возникает реже, чем левожелудочковая. Она характеризуется выраженной одышкой, болями в области правого подреберья, отеками. Надавливание на печень вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша), печень болезненная при пальпации. Развитию острой правожелудочковой недостаточности предшествуют симптомы основного состояния, которые привели к недостаточности. Основные причины острой правожелудочковой недостаточности:

  • инфаркт правых отделов сердца;
  • тяжелый некупируемый приступ бронхиальной астмы, тяжелая пневмония;
  • сдавление правых отделов сердца при перикардите;
  • тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии;
  • пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости (возникает в основном при травмах грудной клетки и заболеваниях легких).

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно. Симптомы могут усугубляться до критического состояния пациента. К утяжелению ХСН приводят чрезмерные физические нагрузки, перегревание в банях и на солнце, нервные стрессы, сопутствующие ОРВИ. 

Самые частые причины ХСН — это ИБС и гипертония, перенесенные инфаркты миокарда и миокардиты. Реже причинами ХСН становятся токсические кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма, заболевания перикарда и эндокарда, поражения сердца при коллагенозах.

Диагностика

При наличии симптомов СН и повышенного артериального давления важно как можно раньше обратиться к врачу — терапевту или кардиологу. Самые ранние признаки — одышка при физической нагрузке и снижение толерантности к нагрузкам

Для постановки диагноза ХСН специалист уточнит:

  1. Характерные жалобы — одышка, повышенная утомляемость, отеки ног, сердцебиение в покое и при умеренных физических нагрузках.
  2. Анамнез: длительность гипертонии, ИБС, перенесенные инфаркты, миокардиты и другие болезни сердца, наличие патологии органов дыхания.
  3. Объективные признаки: увеличение размеров сердца, частота сердечных сокращений и дыхательных движений, величина АД, нарушение сердечного ритма, наличие отеков и увеличения печени, хрипов в легких, патологических тонов в сердце.

Для подтверждения систолической или диастолической дисфункции врачи назначают лабораторные и инструментальные методы диагностики:

  1. Исследование крови на натрийуретические пептиды. Это биологические маркеры ХСН. Нужны для контроля лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченных пациентов практически исключает поражение сердца.
  2. Всем пациентам при подозрении на СН проводят клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение сахара крови и гликированного гемоглобина (определяет среднее значение сахара крови за последние 3 месяца), общий анализ мочи, креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации, показатели работы печени (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ), исследование липидограммы (уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов), натрия и калия крови, общего белка, гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3 и Т4), трансферрина крови (для диагностики скрытых анемий).
  3. Эхокардиография — ультразвуковой метод диагностики сердца, который позволяет определить толщину миокарда и объем камер сердца, характеристику всех клапанов, состояние межпредсердной перегородки, давление в легочной артерии, сократительную способность миокарда с определением фракции выброса желудочков.
  4. ЭКГ (электрокардиограмма) — исследование электрических потенциалов работы сердца в 12 отведениях. При этом оценивается частота сердечных сокращений, правильность ритма, наличие нарушений проводимости сердца в виде блокад, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, свежие и рубцовые изменения при инфарктах. При нормальной ЭКГ диагноз ХСН маловероятен.
  5. Рентгенография грудной клетки. Нужна для выявления увеличения размеров сердца (кардиомегалии) и возможной патологии бронхолегочной системы.
  6. Коронарография — рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Проводят при сердечной недостаточности или стенокардии, которые не поддаются лекарственной терапии. Помогает определить степень стенозов коронарных артерий для необходимости дальнейших оперативных вмешательств.
  7. МРТ сердца и магистральных сосудов. Проводится в сложных диагностических случаях, когда ЭхоКГ недостаточно информативна. Особенная роль МРТ принадлежит диагностике кардиомиопатий и сложных пороков сердца.

Когда записаться к врачу?

Симптомы, возникающие при СН, могут быть разные. Одни из них опасны и требуют вызова скорой помощи, другие выступают поводом для очередного посещения врача или первичного обращения на амбулаторный прием.

Скорую помощь надо вызвать при:

  • тяжелой и продолжительной одышке;
  • стойкой боли за грудиной, которая не проходит после приема нитроглицерина;
  • гипертоническом кризе, который не поддается коррекции таблетками;
  • обмороке.

Записаться на прием к врачу необходимо при таких симптомах, как:

  • одышка и кашель по ночам, необходимость дополнительных подушек для комфортного сна;
  • усиление одышки и ухудшение переносимости физических нагрузок;
  • появление перебоев в деятельности сердца, учащение сердцебиений (более 90 в минуту), появление брадикардии;
  • нарастание отеков нижних конечностей;
  • быстрая прибавка в весе (2 и более килограмм за 3 дня);
  • нарастание утомляемости и слабости;
  • нарастание кашля, появление сопутствующей ОРВИ.

Технологии

Колл-центр

HSN National начала со стандартной дисковой телефонной системы, которая концентрировала звонки в начале очереди. Это соответствовало первому ряду приемщиков заказов в HSN Studio в Levitz Center (названном так, потому что это место было бывшим мебельным магазином Levitz) в Клируотер, Флорида. Через несколько месяцев эта система перестала работать, и HSN вступила в фазу, когда телефонная система из GTE использовался. HSN утверждала, что неспособность систем обрабатывать большие объемы вызовов привела к потере бизнеса. HSN подала в суд на GTE на 1,5 миллиарда долларов. В иске против клеветы GTE утверждала, что HSN оклеветала компанию; GTE выиграла судебный процесс на 100 миллионов долларов. Обе стороны урегулировали спор во внесудебном порядке.

Система приема оригинальных заказов

Компания HSN разработала свою оригинальную систему приема заказов на мэйнфрейме Burroughs Large System с использованием языка LINC 10 четвертого поколения.

Классификация Стражеско-Василенко (при участии Г. Ф. Ланга)

Была

I стадия — начальная. Характеризуется тем, что нарушения гемодинамики компенсированы и выявляются лишь при значительной физической нагрузке (бытовой) или нагрузочных пробах — тредмиле, пробе Мастера, велоэргометрии (во время диагностики).

Клинические проявления: одышка, сердцебиение, утомляемость в покое исчезают;

II стадия — выраженная сердечная недостаточность. При ней нарушается гемодинамика (застой крови в кругах кровообращения), резко нарушается трудоспособность, ткани и органы не получают необходимого количества кислорода. Симптомы возникают в покое. Делится на 2 периода — IIА и IIБ. Разница между ними: при А стадии отмечается недостаточность либо левых, либо правых отделов сердца, когда при Б стадии сердечная недостаточность тотальная — бивентрикулярная;

Она имеет следующие клинические проявления: жалобы на одышку, кашель с отделением «ржавой» мокроты, удушье (чаще по ночам) как проявление, так называемой, кардиальной астмы.

При осмотре обращают внимание на бледность, синюшность конечностей, кончика носа, губ (акроцианоз). Отеков нет

Печень не увеличена. Аускультативно можно услышать сухие хрипы, при выраженном застое – признаки отека легкого (мелкопузырчатые хрипы).

При нарушении функции сердца с развитием застоя большого круга кровообращения пациенты жалуются на тяжесть в правой подреберной области, жажду, отеки, распирание живота, нарушение пищеварения.

Отмечается синюшность лица, набухание вен шеи, отеки наружные (позднее — и полостные отеки: асцит, гидроторакс), увеличение печени, нарушения ритма сердца. Лечение именно этой стадии может оказаться особенно эффективным.

Стадия IIБ — представляет из себя тотальную сердечную недостаточность с выраженными проявлениями недостаточности кровообращения. Сочетает симптомы застоя крови БКК и МКК. Эта стадия очень редко бывает обратима.

III стадия — конечная стадия, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Происходит глубокая дистрофия миокарда, необратимо повреждается как само сердце, так и органы, испытывающие ишемию и кислородное голодание из-за его дисфункции. Является терминальной, регрессу не подвергается никогда.

Когда обратиться к врачу?

Важно наблюдаться у терапевта или кардиолога по поводу хронических болезней сердца. Правильное лечение ИБС, гипертонической болезни, коррекция кровообращения при сердечных пороках позволят избежать формирования ХСН

  • дискомфорт, боли в области сердца;
  • перебои в работе сердца, аритмии;
  • ощущение сердцебиения;
  • перепады артериального давления, гипертензия;
  • одышка при выполнении обычной физической нагрузки;
  • отеки нижних конечностей, которые появляются преимущественно во второй половине дня.

Важно как можно скорее обследовать состояние сердечно-сосудистой системы, определить причину ХСН и начать лечение. Болезнь поддается коррекции только на ранних стадиях, поскольку восстановить уже возникшие нарушения работы различных органов и систем практически невозможно

Чем опасна ХСН?

Сердечная недостаточность хронического типа представляет собой опасное заболевание, которое годами может протекать бессимптомно, но после «срыва» компенсаторных возможностей организма скорость развития патологии становится очень высокой. 

Среди всех причин смерти пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями лидирует именно сердечная недостаточность, составляя около 41% случаев.

Несмотря на то, что ХСН не приводит к неотложным состояниям сразу, длительное влияние недостаточности кровообращения на организм часто приводит к тяжелым последствиям.

Примерно у 45% пациентов с ХСН развивается внезапная сердечная смерть. Это считается главным летальным осложнением патологии, поскольку даже от инфарктов и инсультов умирает всего 2% людей с ХСН. Госпитальная летальность у пациентов с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью составляет 6,8%.

Каждый третий пациент с ХСН попадает в стационар для лечения, а каждый второй — погибает в течение 5 лет с момента определения диагноза.

У пациентов с ХСН нередко развиваются тромбозы в связи с венозным застоем. Это может привести к развитию смертельно опасной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

При этом из-за отсутствия четких симптомов пациенты с ХСН часто обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях развития болезни. Это существенно затрудняет подбор терапии и профилактику осложнений. 

Список источников

  • rb-ra.org
  • ru.zahn-info-portal.de
  • MedPortal.ru
Оцените статью
Охотничий портал
Добавить комментарий